Odszkodowanie za wypadek przy pracy z ZUS

Osoby, które uległy wypadkowi przy pracy (albo chorobie zawodowej), mają prawo do tzw. świadczeń wypadkowych. Świadczenia te wypłacane są przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, a podstawą prawną do ich wypłaty są przepisy zawarte w ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm., dalej „Ustawa Wypadkowa”). Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:

1) „zasiłek chorobowy” – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; 

2) „świadczenie rehabilitacyjne” – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;
 
3) „zasiłek wyrównawczy” – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu; 

4) „jednorazowe odszkodowanie” – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
 
5) „jednorazowe odszkodowanie” – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty; 

6) „renta z tytułu niezdolności do pracy” – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
 
7) „renta szkoleniowa” – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; 

8) „renta rodzinna” – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej; 

9) „dodatek do renty rodzinnej” – dla sieroty zupełnej; 

10) dodatek pielęgnacyjny;
 
11) pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą. 

W niniejszym artykule skupimy się wyłącznie na jednorazowym odszkodowaniu dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wymienionym pod pkt. 4) powyżej.

Na wstępie zauważyć należy, iż stosownie do art. 21 Ustawy Wypadkowej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.

Jednorazowe odszkodowanie w rozumieniu art. 11 Ustawy Wypadkowej nie jest odszkodowaniem sensu stricto, bowiem nie rekompensuje w pełni poniesionej szkody. Jednorazowe odszkodowanie jest wypłacane poszkodowanemu tylko raz i stanowi jedynie częściową kompensację szkód i zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. W przypadku niepokrycia w sposób zadowalający szkód i krzywd poszkodowanego, może on dochodzić swych roszczeń na podstawie przepisów prawa cywilnego, w szczególności przepisu art. 445 k.c. Charakter przedmiotowego odszkodowania jest ryczałtowy, co oznacza, że jego wysokość w stosunku do różnych następstw wypadków jest z góry określona. W przepisie art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej zdefiniowano pojęcia stały uszczerbek na zdrowiu oraz długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Przez stały uszczerbek na zdrowiu należy rozumieć takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu zostaje uznane takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

Stosownie do treści art. 11 ust. 4 Ustawy Wypadkowej oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Tym samym podkreślić należy, iż skoro ocena stopnia uszczerbku oraz jego związku z wypadkiem lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, to bez podjęcia takowej poszkodowany nie może liczyć na uzyskanie świadczeń powypadkowych.

Wysokość jednorazowego odszkodowania określona jest w art. 12 Ustawy Wypadkowej i przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Wysokość jednorazowego odszkodowania uzależniona jest zatem od dwóch czynników. Pierwszym z nich jest wysokość przeciętnego wynagrodzenia, w stosunku jednak do jednorazowego świadczenia dotyczy to 20% przeciętnego wynagrodzenia i w okresie od dnia od 1 kwietnia 2010 r. do 31 marca 2011 r., zgodnie z obwieszczeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r., w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (M. P. Nr 10, poz. 103) wynosi 621 zł. Do określenia wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia bierze się pod uwagę przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w przedmiocie przyznania albo odmowy przyznania jednorazowego odszkodowania. Drugim z elementów jest procentowe ustalenie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Każdy procent równy jest 621,- złotych (na dzień dzisiejszy).

Kwota ustalonego i przyznanego jednorazowego odszkodowania nie jest kwotą stałą. Może ona ulec podwyższeniu, w sytuacji zwiększenia o co najmniej 10% stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, będących następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, które nastąpiło wskutek pogorszenia się stanu zdrowia. I choć ustawa wprost tego nie artykułuje, to jednak należy przyjąć, że pogorszenie stanu zdrowia (uprawniające do zwiększenia jednorazowego odszkodowania), wynikać winno z wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, z tytułu której zostało przyznane jednorazowe odszkodowanie1. Pogorszenie stanu zdrowia, nawet skutkujące powiększeniem stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, ale wywołane innymi przyczynami, aniżeli związane z wypadkiem lub chorobą, nie może zatem rodzić prawa do żądania zwiększenia wcześniej przyznanego jednorazowego odszkodowania.

Stosownie zaś do art. 12 ust. 3 Ustawy Wypadkowej, odszkodowanie ulega zwiększeniu także w przypadku orzeczenia wobec ubezpieczonego całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Taka możliwość dotyczy także rencisty. Zwiększenie stanowi 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia i w okresie od dnia 1 kwietnia 2010 r. do dnia 31 marca 2011 r. wynosi 10.860 zł.

Autor: Ewa Ostrowska, radca prawny
Gregorowicz-Ziemba Krakowiak Gąsiorowski Kancelaria Prawna